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予約フォームと送信内容について

予約フォームに誤りのないよう入力し、「予約内容確認画面に進む」をクリックしてください。
氏名、電話番号、メールアドレス、予約日時、症状は必須項目です。必ずご記入ください。

患者様のご都合や現在の症状をお聞きしてから、診療日や診療時間を決定いたします。
当院からの電話連絡は診療時間内となりますのでご理解くださいますようお願いいたします。

1.記入間違い・記入漏れにご注意ください。
2.個人情報を他の目的で使用することは一切ありません。
3.5日以内のご予約、2ヶ月後のご予約の場合は お電話 0467-44-1070 をご利用ください。
4.予約のご確認は数日内にお電話でおこないます。
5.休診日などの関係でご連絡には数日かかることがあります。
6.患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡は受け付けておりません。

お間違えのないようにご記入ください

氏  名  ※必須項目
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年  齢 才 ※必須項目
郵便番号  ※必須項目
住  所 ※必須項目
電話番号  ※必須項目
メールアドレス  ※必須項目
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ドメイン : green-dc.net

予約希望日時をご指定ください

診療時間 月・火・水・金  AM9:00~PM12:30 PM14:00~PM19:00
   AM9:00~PM12:30 PM14:00~PM16:30
  木曜日・日曜日・祝日は休診日です。
本日より5日以内のご予約、2ヶ月後のご予約の場合は、
お電話 0467-44-1070 での受付になります。

第一希望 頃 ※必須項目
第二希望 頃 ※必須項目

予約内容をご記入ください

予約内容・症状などを可能な範囲で詳しくご記入ください。 ※必須項目

患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡は受け付けておりません。
よろしければ以下のボタンをクリックして確認画面に進んでください。


当院は完全予約制です。
急患の方は、お電話で症状をお伝えください。

どの程度の痛みかなどを具体的にお伝えいただけると対応しやすくなります。
いきなりのご来院はお待たせすることがありますので、ご理解をお願いいたします。
公開している電話番号は患者様専用です。
患者様の迷惑にもなりますので、業者様以外のお電話はお控えください。
患者様専用ダイヤル 0467-44-1070